Introduction

 It  is  no  secret  that  the  heroin  epidemic  has  had  a  death  grip  on  Philadelphia  for  some time.  In  recent  years,  the  heroin  supply  of  the  northeastern  United  States  has  seen  an  influx  in  the  synthetic  opioid  fentanyl.  With  street  names  like  China  Girl,  Murder  8,  and  King  Ivory,  fentanyl  is  normally  used  as  an  anesthetic  or  analgesic  in  a  hospital  setting.  However,  with  a  lethal  dose smaller   than  the  size  of  a  penny,  it  is  approximately  50  times  more  potent  than  normal heroin.  ¹   Fentanyl  can  be  snorted,  smoked,  consumed  in  pill  form,  or,  most  commonly,  injected  along  with  heroin.  This  prevalent  combination  of  heroin  and  fentanyl  is  so  deadly  that,  in  2021,  82%  of  Philadelphia’s  1,276  overdose  deaths  included fentanyl.  ²   Since  2020,  the  decreases  that  had  previously  been  seen  in  Philadelphia’s  unintentional  overdose  deaths  in  2018  and  2019  have  been  reversed, and   the  number  of  overdose  deaths  have  risen. ²   This  increase  in  the  number  of  fatalities  could  be  accredited  to  the  influx  of  fentanyl  coinciding  with  the  coronavirus  pandemic,  which hindered or halted many addiction recovery programs.

 Both  heroin  and  fentanyl  are  listed  as  Schedule  I  Controlled  Substances  under  the  Controlled  Substances  Act  (CSA)  of  1970.  Such  a  categorization  means  they  have  a  high  potential  for  abuse  and lack   any  acceptable  medical  uses. ^{3 ,  4}  Schedule  I  substances  are  the  most  highly  regulated  substances  under  the  purview  of  the  DEA,  and  such  regulation  means  that  only  federally  approved  research  studies  are permitted   to  manufacture  and  possess  these  chemicals ⁵   .

 Despite  the  restrictive  nature  of  the CSA  Scheduling,  some  substances  have  slipped  through  the  cracks and are currently wreaking havoc on Philadelphia's most vulnerable populations.

More  recently  than  the  influx  of  fentanyl,  Philadelphia  has  seen  a  rise  in  prevalence  of xylazine  in  its  drug  supply.  As  a  veterinary  tranquilizer,  xylazine  is  readily  available  for  purchase  in  multiple  forms, as   it  is  not  regulated  under  the  Controlled  Substances  Act. ⁶   Drug  traffickers  utilize  this  lack  of  government  oversight  to  their  advantage,  cutting  their  heroin  with  xylazine  (most  commonly  supplied  as  a  powder)  to  create  a  potent  cocktail  to  be  sold  to  unsuspecting  addicts.  The  manner  in  which  traffickers  add  xylazine  to  the  traditional  heroin/fentanyl  combination  produces  no  way  for  users  to  distinguish  whether  or  not  their  batch  has  been  cut  with  xylazine.  Similar  to  cutting  heroin  with  fentanyl,  cutting  heroin  with  xylazine  increases  the  profit  for  the  traffickers,  but  it  also  increases  risks  for  the  users.  Xylazine  is  not  an  opioid  and,  therefore,  presents  different  clinical  manifestations  than  a  typical  heroin  or  fentanyl  overdose.  These  differences  complicate  the  treatment  process  beyond  that  of  a  normal  opioid  overdose,  thus  adding  an  unnecessary  strain  on  healthcare  systems  and  causing  greater  harm  to  people  who  inject drugs.

 In  November  of  2022,  the  DEA  issued  a  warning  regarding  the  use  of  and  exposure  to xylazine  in  humans,  stating  that  xylazine  has  been  “…increasingly  detected  in  the  illicit  drug  supply and   in  drug  overdoses.” ⁷   On  April  12,  2023,  the  White  House  Office  of  National  Drug  Control  Policy  declared  xylazine  and  “fentanyl  adulterated  or  associated  with  xylazine  (FAAX)” an   emerging threat. ⁸    Termed  “tranq-dope”  or  just  “tranq,”  this  fentanyl,  heroin,  and  xylazine  combination  poses  a  unique  threat  to  the  already  deadly  drug  epidemic  impacting  the  United  States.  The  nickname  “Philly  dope”  is  also  used  to  refer  to  this  potent  cocktail,  but  such  a  name  points  out  a  particularly  significant  dimension  of  this  drug’s  arrival  in  the  United  States.

 Philadelphia  seems  to  be  the  epicenter  of  the  xylazine  epidemic,  with  many  of  the  already  afflicted  members  of  Philadelphia’s  addicted  population  falling  victim  to  this  combination.  This  paper  aims  to  examine  the  clinical,  economic,  and  ethical  implications  of  this  new  drug  in  the  Philadelphia area.

Clinical Analysis

One   striking  clinical  manifestation  of  xylazine  use  is the   development  of  skin  lesions.⁹    These  necrotic  lesions,  resulting  from  vasoconstriction  likely  mediated  by  alpha-2  receptor  agonism,  accentuate  xylazine's  multifaceted  impact  on  vascular  function. ¹⁰   Exploring  the  use  of  vasodilating  agents  like  hydralazine  or  minoxidil  to  promote  angiogenesis  presents  a  novel  avenue  for  improving  recovery  and  healing.  Additionally,  xylazine's  history  as  an  anesthetic  agent  for  animals  and  its  failed  attempts  as  a  human  antihypertensive  sheds  light  on  its  pharmacological  evolution. ⁹   The  constellation  of  symptoms  associated  with  acute  xylazine  toxicity,  ranging  from  CNS  depression  to  hypotension  and  hypothermia,  underscores  its  complex  effects  on  various physiological   systems. ¹¹   Given  these  lesions  are  often  necrotic  and  may  lead  to  infections  caused  by  agents  such  as  methicillin-resistant  Staphylococcus  aureus  (MRSA),  methicillin-sensitive  Staphylococcus  aureus  (MSSA),  and  Escherichia  coli  (E.  coli),   understanding their progression will help to decrease infection and limb amputation rates. ¹²  

 Xylazine,  which  was  initially  intended  for  veterinary  use,  has  emerged  with  significant implications   for  human  health  due  to  its  misuse  and  associated  withdrawal  symptoms. ¹³   Despite  being  relatively  unexplored  in  humans,  xylazine’s  negative  withdrawal  effects  have  yet  to  lead  to  the  establishment  of  a  standardized  protocol  for  its  management.  The  typical  symptoms  seen  include  severe  anxiety,  dysphoria,  and akathisia.  ¹³   A  case  report  published  in  October  2022  described  a  29-year-old  female  with chronic  opioid  and  xylazine  use,  highlighting  the  challenges  of  managing withdrawal   manifestations  in  a  patient  with  concurrent  drug  usage. ¹³   This  patient  presented  to  the  ICU  showing  signs  of  xylazine  withdrawal  and  had  numerous  lower  extremity  wounds  that  were  attributed  to xylazine   injection.¹³    Their  protocol  involving  dexmedetomidine,  phenobarbital,  tizanidine,  and  clonidine  points  to  an  overall  approach  of  alleviating  withdrawal  symptoms. ¹³   Symptoms  were  no  longer  present  after  four  days,  and  she  was  transitioned  off dexmedetomidine   to  buprenorphine  prior  to  being  discharged. ¹³   Notably,  the  absence  of  seizures  and  abnormal  vital  signs  could  help  differentiate  xylazine  withdrawal  from  other  substances  such  as  alcohol  or  benzodiazepines.  Further  research  into  withdrawal  management  offers  hope  for  improving patient outcomes by minimizing distress and lowering the risk of relapse.

 A  considerable  challenge  to  addressing  xylazine  withdrawal  is  the  lack  of  FDA-approved medications.  This  void  in  treatment  options  reflects  the  need  for  further  research  in  this  area.  Broader  discussions  should  encompass  the  societal  impact  of  xylazine  use,  potential  regulatory  measures,  and  the  interplay  between  medical  professionals,  researchers,  and  policymakers  in  addressing  this  arising  issue.  Collaborative efforts  are  crucial  as  the  medical  community  navigates  the  complexities  of  xylazine  abuse,  its  effects,  and  appropriate  interventions.  By fostering  interdisciplinary  dialogue  between  medical  professionals,  researchers,  and  policymakers,  healthcare  providers  can  better  understand  and  implement  effective  strategies  to  tackle the challenges of xylazine misuse.

Figure 1

Xylazine wound [8]

Case Studies

There  have  been  numerous  reported  cases  that  highlight  the  harsh  consequences  of  xylazine  use.  The  first  case  depicts  a  patient  with  extensive  ulcerations,  suggesting  a  link  between  prolonged  xylazine  use  and  impaired  wound  healing,  which  can  lead  to  severe  infections. ¹⁴   In  general,  the  cases  below  underscore  the  urgent  need  for  heightened  awareness  and  comprehensive research to counteract the detrimental impacts of xylazine misuse.

 Case 1

 A  37-year-old  woman  residing  in  Philadelphia  with  a  history  of  injecting  eight  to  ten  bags of  dope every   day  presented  with  painful  ulcers that   extended  from  her  knees  to ankles. ¹⁴    These  ulcers  had  copious  foul-smelling  purulent  discharge,  necrosis  of  the  subcutaneous  tissues,  and  tibial  osteomyelitis.¹⁴    Osteomyelitis in  particular  may cause  hospitalization  with  bacteremia  that  requires  intravenous  antibiotics,  debridement,  and  wound  care.  Due  to  xylazine’s vasoconstrictive  effect  on  regional  blood  vessels,  prolonged  use  can  lead  to  decreased  perfusion  and impaired wound healing, leading to higher rates of ulcer infection. ¹⁴  

 Case 2

 A  69-year-old  man  with  a  history  of  daily  fentanyl  use  presented  to  the  primary  care clinic  with  a  large  irregular  ulcer  on  his  left  ventral  forearm. 12   Upon  further  evaluation  by  dermatology,  the  ulcer had   a  base  of  red  granulation  tissue  and a   necrotic  peripheral  crust.12   

 Biopsy  of  the  region  exhibited  fibroblasts  and  collagen  bundles,  as  well  as superficial   MSSA. 12   Because  the  patient  had  difficulty  keeping  the  wound  covered,  healing  was  impaired  from persistent   dryness  and  eschar  formation. 12   A  subsequent  urine  toxicology  screen  was  performed  and  returned  with  a positive  xylazine   level at   >200  μg/L.12    Unfortunately,  the  patient  returned  to  fentanyl use despite being in an opioid treatment program between June 2022 to January 2023. 12   

Case 3

 A  37-year  old  man  with  a  history  of  bipolar  disorder,  PTSD,  anxiety,  and  opioid  use disorder  (OUD)  was  admitted  to  the  hospital  in  November  2022  with  bilateral  forearm  pain  from  wounds. ¹²   The  patient  described  that  the  wounds  have  become  progressively  larger  and  more  painful since   August 2021 , and   reported  heroin/fentanyl  use  ten  to  fifteen times   daily. ¹²   Dermatology  described  the  wounds  as  being  indurated  plaques  with  overlying  irregular  eschars  and  ulcerations and   having  a  peau  d’orange  presentation. ¹²   Treatment  regimen  for  this  patient  included  arm  elevation,  betamethasone  0.05%  ointment  twice  daily  for  two  weeks,  and petroleum   jelly  application  to  eschars.¹²    A  follow  up  serum  and  urine  test  for  xylazine  toxicity  came back negative in serum and positive in urine. ¹² 

 Case 4

 A  54-year-old  woman  with  a  history  of  IgG  deficiency,  bipolar  disorder,  and  OUD presented   with  wounds on   her  posterior  bilateral  forearms in   February  2021. ¹²   The  wounds  appeared  to  have  track  marks,  and  superficial  culture  grew  Enterobacter  cloacae  and  Escherichia  coli . ¹²   After  six  months  of  antibiotic  use  the  wounds  did  not  improve,  and  the  patient  presented  to the   hospital  with  acute  bilateral  forearm  pain.¹²    Her  WBC  count  was  16.5  k/μL  and  C-reactive  protein  was  122.7  mg/L,  indicating  severe  inflammation  from  infection. ¹²   X-ray  showed  subcutaneous  gas,  which was  concerning   for necrotizing   fasciitis.¹²    The  patient  underwent  bilateral  debridement  and  skin  grafting,  and  a  deep  wound  culture  grew  S.  aureus  and Streptococcus   Group  G. ¹²   She  was  prescribed  ciprofloxacin,  clindamycin,  metronidazole,  and  vancomycin. ¹²   Her  wound  management  consisted  of  hypochlorous  acid-soaked  gauze  placement  on the  wound,   and  a  hydrocolloid  dressing.¹²    A  urine  xylazine  test  in  January  2023  was  positive and the patient endorsed ongoing fentanyl use to make her pain more tolerable.¹²  

Pharmaceutical Analysis

Chemical Overview of Xylazine Hydrochloride

 Xylazine  is  a  substance  used  as  an  animal  tranquilizer  in  the  sedation  and  relaxation  of  certain  animal  species.  The  U.S.  Food  and  Drug  Administration  (FDA)  has  approved  products  containing  xylazine  only  for  veterinary  use.  However,  xylazine  was  not  originally  meant  to  be  used  in  animals.  In  1962,  xylazine  hydrochloride  was  compounded  by  Farbenfabriken  Bayer  as  2-(2,6-dimethyl  phenylamine)-4H-5,6-dihydro-1,3-thiazine  hydrochloride.  The  initial  aim  was  to  therapeutically  use  xylazine  in  humans  as  an  antihypertensive,  analgesic,  anesthetic,  and/or  sleeping  agent.  However,  clinical  studies  within  humans  identified  xylazine  as  a  severe  central  nervous  system  depressant  with  extreme  hypotensive effects.  Due  to  these  adverse effects,  the  clinical  trials  were  halted,  and  the  drug  was  diverted  from  human  use  to  strictly  veterinary  use.  The  FDA  has  approved  xylazine  use  either  on  its  own  or  in  combination  with  other  veterinary anesthetics. ^{15 ,6,  16}  It is specifically approved for  horses, dogs, cats, deer, and elk. ¹⁶  

 Despite  the  strict  veterinary  use,  xylazine  has  been  an  emerging  abusive  agent  within  the  human  population.  Xylazine  use  has  been  observed  in  cocaine,  heroin,  and  fentanyl  abusers  either  alone  or  alongside  other  illicit  substances.  In  the  past  several  years,  a  rise  in  the  abuse  of  xylazine  has  brought  attention  to  the  need  for  classifying  xylazine  as  a  controlled  substance.  Due  to  the  strict  veterinary  use  and  the  harmful  effects  of  xylazine  on  humans,  there  is  a  lack  of  data  on  the  pharmacology  of  the  drug  within  the  human  body.  Several  human  xylazine  overdose  cases  have  been  described  in  healthcare  settings  that  may  contribute  brief  findings  to  literature  thus  far.  However,  there  is  still  much  need  for  a  greater  understanding  of  the  effects  of  xylazine  within  the  human population.

 Pharmacology

 Structure and Mechanism of Action :

 Xylazine’s  structure  resembles  that  of  the  drug  class  phenothiazines,  tricyclic antidepressants, and   clonidine. ¹⁶   It  is  a  methyl  benzene  structure  that  is  lipophilic  and  acts  similarly  to  clonidine,  an  alpha-2  agonist.  Xylazine  is  an  alpha-2  adrenergic  agonist  that  exhibits  various  central  and  peripheral  nervous  system  effects  through  binding  of  alpha-2  receptors.  The  primary  effects  of  xylazine  are  observed  through  the  impact  on  central  alpha-2  receptors  within  the  central  nervous  system,  specifically  the  vasomotor  center  of  the  medulla  oblongata.  The  central  nervous  system  is  made  of  neurons  that  are  powered  by  a  sympathetic  outflow  of  neurotransmitters.  The  movement  of  neurotransmitters  between  neurons  stimulates  certain  sympathetic  responses  within  the  body.  Xylazine  stimulates  the  alpha-2  receptors  on the  neuron  ends  and  decreases  the  release  of  neurotransmitters  like  norepinephrine  and  dopamine.  Xylazine  also  triggers  a  negative  feedback  loop  as  a  result  of  this  decrease  in  sympathetic  outflow,  causing the effects of sedation, muscle relaxation, and decreased susceptibility to pain. ^{16 ,  17}

 Pharmacokinetics :

 The  pharmacokinetic  parameters  of  xylazine  are  primarily  studied  in  animal  species  and  not  well  understood  in  humans.  Xylazine  can  be  administered  in  humans  by  various  routes  including  intravenous,  intramuscular,  inhalation,  subcutaneous,  or  oral.  Literature  on  the  specific  bioavailability  of  xylazine  in  correlation  to  the  dosage  route  is  still  scarce.  In  humans,  some  case  studies  have  represented  rapid  absorption  of  xylazine  and  a  large  volume  of  distribution.  Hepatic  metabolism  is  likely  to  be rapid   with  nearly  70%  of  the  elimination  occurring  renally.¹⁷   

 Elimination  also  appears  to  be  rapid  with  a  half-life  of  23-50  minutes  within  the  human  body.  Due  to  this  rapid  onset  and  elimination,  the  drug  may  reach  toxicity  levels  quickly  after administration and may be difficult to trace after administration due to fast elimination.⁷  

 Intravenous  xylazine  administration  in  rats  at  a  dose  of  0.2-1  mg/kg  was  observed  with rapid  absorption  and  rapid  distribution  within  several  tissues.  There  was  70%  renal  elimination  with  a  half-life  of  2-3 hours   and  8%  unchanged  drug.¹⁶    In  a  combination  of  animal  studies,  rapid  absorption  and  distribution  was  observed  with  peak  plasma  concentration  achieved  within  12-14  minutes  after  administration.  Rapid  hepatic  metabolism  occurs  through  cytochrome  p450 enzymes.  A  half-life  of 0.5-3   hours  was  observed  with a   duration  of  effect being 3-4  hours. ^{17 ,18} 

The  pharmacokinetics  from  these  animal  studies  may  potentially  resemble  possible  pharmacokinetic  parameters  within  human  studies,  but  more  research  must  be  conducted  to  identify more concrete parameters.

 Results  from  a  poison  center  evaluated  the occurrence of  adverse  events in  patients  exposed  to  toxic  amounts  of  xylazine  from  2000-2014.  About  47.4%  of  their  patients  experienced  drowsiness/lethargy,  19.7%  experienced  bradycardia,  10.5%  experienced  hypotension,  6.6%  experienced  coma,  and  5.3%  experienced  respiratory  depression.¹⁹    Literature  shows  xylazine  doses  consumed  by  humans  range  from  40  to  2400  mg,  but  the  serum concentrations  at which   drug  toxicity  occurs  are  still  not  well  defined. ²⁰   Moreover,  there  is  not  a  concrete  distinction  between  non-fatal  and  fatal  doses  or  serum  concentrations  of  xylazine  within  humans. ¹⁸   Overall,  with  insufficient  literature  on  the  pharmacology  of  xylazine  within  human  bodies,  it  is  difficult  to  determine  the  healthcare  outcome  of  xylazine  users  along  with  overdose  antidotes.

Economic Analysis

Along  with  the  rise  in  overdoses  and  fatalities,  the  long  standing  opioid  epidemic  has taken  an  economic  toll  on  society.  Although  the  exact  costs  cannot  be  quantified  for  the  overall  problem,  there  have  been  a  number  of  studies  that  examine  its  economic  implications  in  terms  of  various  categories. ²¹   As  estimated  by  the  Council  of  Economic  Advisors  (CEA),  the  United  States  faced  $504  billion  in  total  costs  for  the  opioid  epidemic  in  2015,  with  a  projection  of  exponential  growth  if  the  problem  persisted.  During  this  same  year,  the  per  capita  costs  of  the  opioid  epidemic  in  Pennsylvania  totaled  nearly  $2,000.  As  predicted,  these  figures  would  rise,  and  according  to  the  CDC,  the  cost  for  opioid  overdoses  and  opioid  use  disorder  in  the  U.S.  in  2017  was  approximately  $1.02 trillion.  ²² Opioid  use  disorder  (OUD),  if  left  untreated,  has  consequential  financial  implications  on  individual  people,  their  loved  ones,  and  society  as  a  whole,  and  it  contributes  to  increased  healthcare  spending,  criminal  justice  concerns,  and  a  significant loss   of  productivity.²³    A  2021  research  study  found  that  overdoses,  misuse, and  dependence  related  to  opioids  accounted  for  $35  billion  in  healthcare  costs  overall,  with  $1.94  billion  being  in  hospital  expenses  for  opioid  overdose.  Further,  the  United  States  experienced  $14.8  billion  in  criminal  justice  costs,  and  $92  billion  in  lost  productivity  as  a  result  of  the  epidemic.  The  Federal  Reserve  Bank  of  Philadelphia  made  it  apparent  that  the  nature  of  the  opioid  crisis  is  intertwined  with  the  declining  labor  market,  as  well  as  the  broad  state  of  the  U.S. economy.  ²¹   Individuals  impacted  by  the  epidemic  are  less  likely  to  be  suitable  for  professional  positions,  and  the  declining  demand  for  low-skilled  jobs  disvalues  their  qualifications.  Given  the  average  age  of an   overdose  fatality  is around   4021   ,   productivity  loss  could  also  be  attributed  to  premature death   due  to overdose,  or   opioid  related  incarceration.²²    Societal  organizations  have  already  been  overwhelmed  by  the  rise  of  fentanyl  in  the  opioid  market.  The  crisis  continues  to  pose  threats  and  new  costs  to  the  labor  force,  productivity,  the  healthcare  system,  the  criminal  justice  system,  and  communities  overall.  Each  of  these  sectors  are  now  working  to  discover  how  to withstand the newly introduced threats of xylazine.

 The  United  States  healthcare  system  continues  to  grapple  with  the  abundant  challenges related  to  the  opioid  epidemic.  Not  only  are  doctors,  nurses,  administrators,  and  other  healthcare  professionals  placed  on  the  frontlines  of  this  crisis,  but  the  expenses  associated  with  caring  for  opioid  users  have  been  shown  to  have  a  detrimental  financial  impact  on  healthcare  facilities  nationwide. ²⁴   This  impact  is  even  greater  in  areas  with  prominent  addiction  rates,  and  costs  continue  to  rise  for  hospitals  as  the  opioid  epidemic  persists.  The  financial  burden  tends  to  stem  from  emergency  room  visits,  ambulance  rides,  and  the  use  of  naloxone  to  reverse  the  overdose.  According  to  data  from  Premier,  a  healthcare  improvement  company,  the  United  States  spends  more  than $95  billion treating  OUD  in  emergency  rooms  alone  each  year. ²⁵   Further,  a  study  from  the  CDC  reports  that  as  of  2017, opioid  use  disorder accounted for  $471  billion  for  the  United States,  and  $480.7 billion   was  determined  to  be  the  value  of  life  lost  due  to  overdose  deaths.²²    Especially  following  the  Covid-19  pandemic,  the  U.S.  healthcare  system  has  experienced  financial challenges,   and opioid-related   hospital  visits  only  exacerbate  that  strain. ²⁴   As  previously  stated,  the  Philadelphia  Department  of  Public  Health  disclosed  that  in  2021,  the  city  experienced a   total  of 1,276  overdose   deaths,  and  82%  of  those  deaths  included fentanyl, ²    which  is increasingly related to the use of xylazine.

 In  March  of 2022 ,  the  Philadelphia  Department  of  Public  Health  released  a  Health  Alert  regarding  the  risks  of  xylazine  use  and  withdrawal,  and  provided  some  guidance  and  resources  for  healthcare  professionals. ²⁶   This  notice  made  it  clear  that  providers  should  presume  xylazine  exposure  in  individuals  who  use  drugs  in  Philadelphia,  particularly  heroin  and  fentanyl.  Given  that  there  are  still  many  unanswered  questions  about  the  effect  of  xylazine  in  humans,  the  protocol  for  withdrawal  treatment  may  be  difficult,  with  longer  hospital  stays,  inpatient  monitoring, and  a   greater use   of  resources.²⁷    Xylazine  usage  often  presents  in  patients  similar  to  opioid  overdose,  but  with  the  lack  of  available  xylazine  testing  in  most  protocols,  it  is  difficult  to  assess and   identify  in  clinical  settings.⁶    Certainty  about  the  presence  of  xylazine  in  overdose  deaths  requires  expanded  testing,  which  puts  further  strain  on  the  healthcare  industry  economically.  According  to  data  from  the  CDC,  the  approximate  number  of  overdose  related  deaths  in  the  United  States  in  which  xylazine  was  identified  increased  at  a  rate  of  1238%  from 2018   to  2021. ⁸   The  number  of  these  deaths  grew  from  260  to  3480  in  2021,  and  were  most  prevalent in Pennsylvania, Maryland, New York and Connecticut.

Due  to  the  relatively  new  nature  of  the  drug,  there  is  insufficient  data  regarding  the financial  implications of  treatment.  However,  this  can  be  assessed  based  on  the  cost  of  treating  the  individual  symptoms  associated  with  xylazine  use. Xylazine  users  face  wounds  that are  increasingly  more  difficult  to  treat,  thus  requiring  more  resources  and  exacerbating  the  financial  effect. ²⁸   Data  from  an  NYU  study  reported  that  severe  cases  of  pressure  ulcers  cost  an  average  of $124,327 per   patient.²⁴    Skin  ulcerations  that  result  in  amputation  are  estimated  to  cost  nearly  $90,000.  Given  the  strong  association  between  xylazine  and  opioid  usage,  the  majority  of  patients  who  experience  xylazine  withdrawal  symptoms  are  uninsured  or  on  Medicaid  in  the  U.S., leaving the healthcare system to bear the considerable burden and costs of treatment.

 Organizations  nationwide  have  been  conducting  studies  to  explain  the  recent  increase  in  xylazine-laced  opioids.  The  Leonard  Davis  Institute  of  Health  Economics  of  the  University  of  Pennsylvania  reported  in  August  of  2023  that  there  has  been  a  significant  shift  in  the  drug  market  to  illicit  synthetic  drugs. ²⁹   This  classification  of  drugs  is  produced  in  laboratories,  making  the  drug  supply  more  dynamic,  as  it  increases  the  availability  of  certain  products.  Xylazine  is  easily  attainable,  and  comes  at  a  low  cost  with  low  risk  for  drug  dealers  due  to  its  lack  of  governmental  oversight.  Although  xylazine  is  primarily  sold  to  veterinarians,  it  is  also  readily  available  for  purchase on   other  sites  in  different  forms,  often  not  requiring  any legitimacy  in   the  buyer.⁶    Per  the  Drug  Enforcement  Administration,  the  common  price  of  xylazine  ranges  from  $6-$20  per  kilogram  from supplier sites ⁶   ,  meanwhile  a  similar  amount  of  fentanyl  can  cost  $10,000  to  $90,000 ³⁰  .   With  a  significantly  cheaper  price,  cutting  opioids  with  xylazine  increases  profits  for  drug  traffickers,  and  allows  them  to  reduce  the  amount  of  fentanyl  or  heroin  used  in  each  batch.  Further,  the  veterinary  tranquilizer,  when  combined  with  fentanyl,  produces  a  longer  high,  which  attracts  additional  customers. ⁶   Some  epidemiologists  postulate  that  the  rise  in  xylazine  was  exacerbated  by  the  Covid-19  pandemic,  and  drug  traffickers  used  it  as  an  “opioid  filler”  due  to  the  lower supply  and high cost  of opioids   like  heroin and   fentanyl. ³¹   Many  groups  saw  this  new  mixture  as  an  advantage,  and it  is especially  appealing to users  in Kensington,  a  neighborhood  in  Philadelphia, who can now get a bag of tranq dope for $5, rather than $10 for just heroin.

Ethical Analysis

Harm Reduction as Practical Ethical Justification

 The  driving  force  for  those  who  advocate  for  new  strategies  to  deal  with  individuals  using  drugs  being  laced  with  xylazine  is  the  number  of  deaths  and  increased  physical  harm  being  done  to  those  with  a  substance  use  disorder ( SUD).  One  ethical  alternative  would  be  advocating  for  Safe  Injection  Sites  (SIS)  to  be  made  available  as  a  viable  option  for  those  with  a  substance  use  disorder  under  the  harm  reduction  theory.  Harm  reduction  is  an  approach  focused  on  minimizing  the  negative  results  that  go  hand-in-hand  with  drug  abuse. ^{32 ,  33}  Harm  reduction  techniques  have  both  a  medical  and  ethical  impact  on  the  individual  and  society  as  a  whole.  Harm  reduction  techniques  accept  the  individuals  as  they  are,  while  also  tailoring  that person’s  treatment   to  fit  his  or  her  needs.³⁴ Furthermore,  there  are  certain  principles  that  are  quintessential  to  an  understanding  of  harm  reduction,  as  listed  by the Harm Reduction Coalition:

• Accepts,  for  better  and  or  worse,  that  licit  and  illicit  drug  use  is  part  of  our  world  and  chooses  to  work  to  minimize  its  harmful  effects  rather  than  simply  ignore  or  condemn  them.
• Understands  drug  use  as  a  complex,  multi-faceted  phenomenon  that  encompasses  a  continuum  of  behaviors  from  severe  abuse  to  total  abstinence  and  acknowledges  that  some ways of using drugs are clearly safer than others.
• Establishes  quality  of  individual  and  community life and  well-being–not necessarily  cessation of all drug use–as the criteria for successful interventions and policies.
• Calls  for  the  non-judgmental,  non-coercive  provision  of  services  and  resources  to  people  who  use  drugs  and  the  communities  in  which  they  live  in  order  to  assist  them  in reducing attendant harm.
• Ensures  that  drug  users  and  those  with  a  history  of  drug  use  routinely  have  a  real  voice in the creation of programs and policies designed to serve them.
• Affirms  drug  users  themselves  as  the  primary  agents  of  reducing  the  harms  of  their  drug  use  and  seeks  to  empower  users  to  share  information  and  support  each  other  in  strategies which meet their actual conditions of use.
• Recognizes  that  the  realities  of  poverty,  class,  racism,  social  isolation,  past  trauma,  sex-based  discrimination  and  other  social  inequalities  affect  both  people’s  vulnerability to and capacity for effectively dealing with drug-related harm.
• Does  not  attempt  to  minimize  or  ignore  the  real  and  tragic  harm  and  danger  associated with licit and illicit drug use ³⁵ 

 The  SIS’s  ability  to  allow  people  with  substance  use  disorder  to  have  a  safe environment  to  inject  drugs  gives  itself  the  potential  to  be  used  as  a  harm  reduction  agent  in  and  of  itself.  Furthermore,  many  individuals  who  die  from  opiate  overdoses  like  heroin  laced  with  fentanyl  and  xylazine  did  not  receive  necessary  medical  treatment  in  time  to  save  them;  allowing  these  individuals’  access  to  the  SIS  could  possibly  save  many  preventable  deaths.  If  we,  as  a  society,  value  human  life  as  sacred,  we  must  find  a  way  to  prevent  these  deaths.  The  SIS  program,  like  Insite  in  Vancouver,  supervised  by  trained  medical  personnel  as  a  harm  reduction agent  could  present a viable  alternative  to  address  the growing  drug  addiction  epidemic  and  save thousands of  lives.³⁶    The  drug  epidemic is  growing,  fatal  overdoses  are  increasing,  and  people  are  becoming  more  and  more  frustrated  by  legal  and  political  barriers  to  new  forms  of  treatment  being  put  in  place  to  stop  this  problem.  SISs  like  Insite  have  been  shown  to  decrease  drug  abuse,  disease,  and  mortality  rates  in  Canada  and  Europe.  In  2022,  provisional  data  indicated  that  more  than  two  thirds  (68%)  of  the  reported  107,081  drug  overdose  deaths  in  the  United  States  involved  synthetic  opioids  other  than  methadone,  principally  illicitly  manufactured  fentanyls  (IMFs).  Xylazine,  a  non-opioid  sedative  not  approved  for  human  use  and  with  no  known  antidote,  has  been  increasingly  detected  in  IMF  products  in  the  U.S.  drug  supply  and  in  IMF-involved  overdose  deaths.  Limited  studies  suggest  xylazine  can  cause  central  nervous  system  depression,  respiratory  depression,  bradycardia,  and  hypotension  in  humans;  chronic  use  might  lead  to  severe  withdrawal  symptoms  as  well  as  skin  ulcerations.³⁷    This  number  of  deaths  due  to  overdoses  is  unacceptable  by  any  standards.  Therefore,  harm  reduction  initiatives  like  SISs  must  be  introduced.

 Layout

 Logistically  speaking,  we  propose  that  Philadelphia’s  SIS  will  be  laid  out  in  a  similar format  to  that  of  Vancouver’s  Insite.  The  SIS  will  have  a  reception  area  in  which  people  with  substance  abuse  disorder  will  be  given  a  card  with  an  anonymous  identification  number.  In  addition  to  the  individual’s  anonymous  identification  number,  the  card  will  contain  the  address  and  phone  number  of  the  facility,  and  the  phone  numbers  of  counseling  and  rehabilitation  programs  as  well  as  emergency  services  in  the  event  of  an  overdose.  The  staff  and  SUDs  should  be  reminded  that  the  SIS  User  ID  card  does  not  contain  the  user’s  personal  information.  Rather,  the  card  is to  give  the  users  information  about the  facility  and  where  to  contact  when  emergent  situations  arise  and  to  collect  data  to see  whether  the  SIS is  efficient  in serving the users.

 At  registration,  a  SUD  individual  will  be  required  to  give  basic  information  such  as  how  he  or  she  heard  about  the  site,  age,  gender,  ethnicity,  and  whether  the  SUD  person  is  interested  in  rehabilitation,  psychiatric  services,  wound  care,  and  clean  needle  exchange  and  additional  services  later  addressed  in  the  paper.  This  ID  card  will  allow  the  individual  to  swipe  in  and  out  of  the  facility  so  that  the  facility’s  traffic  can  be  monitored.  If  a  user  does  not  have  a  clean  needle,  one  will  be  provided.  At  this  point,  it  is  pertinent  to  emphasize  that  the  SIS  does  not  provide  the  drugs  for  users  to  inject.  Persons  with  SUD  must  bring  their  own  drugs  for  use.  Purity  testing  kits  will  be  made  available  for  those  who  wish  to  test  if  their drugs have been laced with substances like fentanyl and xylazine.

 After  reception,  the  SIS  will  have  a  large  room  with  numerous  benches  at  which  SUD  persons  can  safely  inject  under  the  supervision  of  trained  healthcare  professionals.  SUD  persons  will  be  provided  with  the  sterilized  supplies  or  kit  needed  for  substance-use  such  as  syringes,  disposable  cookers,  matches,  bottled  water,  and  tourniquet.  Spaces  at  the  benches  will  be  partitioned  off  to  create  a  semi-private  space  for  each  individual  (See  Figure  2).  Each  bench  will  have  a  box  in  which  dirty  needles  can  be  safely  disposed  of.  Should  an  overdose  occur,  trained  medical  professionals  will  be  available  to  administer  naloxone  to  reverse  the  overdose.  Medical  students  will  also  be  available  to  care  for  wounds  that  result  from  prolonged IV drug use. Oxygen supplies will be provided if needed.

 The  injection  area  is  followed  by  a  lounge  area  in  which  SUD  persons  can  briefly relax  for  a  designated  amount  of  time  (30  minutes).  It  will  be  not  difficult  to  gauge  if  anyone  is  receptive  to the  conversation on recovery. Thus,  if  anyone  seems open  to  the  conversation,  the  time  restriction will  be  set aside  as  the  staff  engages in  the communication  process.  It  is  at  this  point  that  educational  materials,  counseling,  and  rehabilitation  programs  will  be  offered  to  SUD  persons.  The  goal  here  is  for  those  staffing  the  site  to  build  relationships  with  the  individuals  from  the  community.  Hopefully,  the  lounge  can  be  an  area  that  facilitates  conversations about rehabilitation and treatment for SUD persons.

Figure 2

CUES Injection Room, Insite Philadelphia[38] (Mayor’s Task Force on the Opioid Epidemic)

Services

 Due  to  the  effectiveness  of  Insite  in  Vancouver,  this  article  seeks  to  consider  SIS  as  a  viable  option  in  response  to  the  severity  of  the  opioid  crisis  in  Philadelphia.  In  terms  of  services  to  be  offered,  the  SIS  would  be  congruent  to  Vancouver's  Insite.  But  the  SIS  that  this  paper  suggests  incorporates  additional  services,  some  of  which  had  not  been  included  in Canada’s  Insite,  namely,  more involvement of  people  in  recovery and  places  a  particular  emphasis  on  early education for  new  and  future  healthcare professionals.  As  a result,  the  following  services  are  to  be  provided:  fentanyl/xylazine  screenings,  wound  care,  Hepatitis-C/HIV  screenings,  a  needle  exchange  program,  Narcan  distribution  and  education,  counseling  for  rehabilitation  and  detoxification  done  by  individuals  in  recovery,  and  early  education.

 Fentanyl/Xylazine Screenings

 Fentanyl  has  become  a  potent  adversary  in  the  Philadelphia  crisis.  “In  2022,  the  Philadelphia  Department  of  Public  Health  recorded  1,413  unintentional  overdose  deaths.  This  is  an  11%  increase  from  the  previous  high  of  1,276  in  2021...  More  than  80%  of  the  overdose  deaths  recorded  in  2022  involved  opioids,  virtually  always  fentanyl.  Stimulants,  such  as  cocaine,  were  detected  in  more than   70%  of overdose   deaths.”39    Therefore,  the  SIS  facility  would  offer  fentanyl  screenings.  The  use  of  fentanyl  screenings  has  been  found  to  change  behavior  amongst  people  who  inject  drugs.  Johns  Hopkins  and  Brown  Universities  conducted  a  pilot  study  investigating  the  impact  of  fentanyl  testing  with  SUD  persons.  Using  a  simple  $1  testing  strip  dipped  in  the  drugs  mixed  with  water,  the  study  has  shown  that  people  who  received  positive  fentanyl  results  tend  to  1)  use  less,  2)  inject  with  someone  around  and/or  3)  to  use  more  slowly. ⁴⁰   Upon  learning  fentanyl  was  laced  in  the  drugs  acquired,  SUD  persons  became  more  attuned  to  the  severity  of  their  circumstances  and  became  cautious.  As  individuals  with  opioid  use  disorder,  proceeded  to  inject  at  their  own  risks  but  were  more  cognizant  of  their  safety.  Therefore,  offering  fentanyl  testing  kits  in  a  SIS  would  be  beneficial  in  allowing  persons  with  SUDs  to  become  more  conscious  of  their  present  reality  and  potentially  seek  assistance  in  rehabilitation  and  detoxification.  In  addition,  we  would  advocate  for “testing  the drug samples for  xylazine  using  methodologies  such  as  immunoassay  test strips  and spectroscopy.  In  the  case of  xylazine,  knowing  of  its  presence  can  help  people  who  use  drugs  make  informed  decisions  guided  by  harm  reduction practices.”  ⁴¹

 Wound Care

 Wound  care  would  be  another  sector  within  the  compartmentalized  process  of  a  supervised  injection  facility  as  described  in  Insite.  Compounded  with  the  increase  blood-borne  diseases,  other  infections  arise  as  a  result  from  injecting  intramuscularly  and  subcutaneously  with  unsterile  needles.  Many  of  these  conditions  are  primarily  bacterial  infections:  staphylococcus  infections,  abscesses,  cellulitis,  necrotizing  fasciitis,  botulism, tetanus,  and   septic  thrombophlebitis. ⁴²   Lacerations  and  other  wounds  can  be  inflicted  from  the  needle  itself  due  to  improper  technique.  Therefore,  the  SISs  would  have  a  wound  care  service  staffed  by  healthcare  personnel  such  as  a  physician  assistant,  nurse  practitioner  or  students  in  healthcare  education  to  provide  immediate  care  for  the  wounds  at  the  site,  which  could  minimize  the  spread  and  progression  of  secondary  infections.  Treating  wounds  and  infections  promptly  could  reduce  the  future  healthcare  costs  further  since  the  estimated  annual  savings due  to   the  SISs  will  range  from $1,512,356   to  $1,868,205.⁴³    Additionally,  the  integration  of  wound  care  services  with  medical  education  provides  an  opportunity  for  students  to  gain  practical  medical  experience.  The  wound  care  service  also  proactively  addresses  the  systemic  issue  within  the  healthcare  system  by  allowing  future  healthcare  personnel to witness the first-hand effects of opioid usage within marginalized populations.

 Hepatitis-C/HIV Screenings

 Hepatitis  C  virus  (HCV)  and  human  immunodeficiency  virus  (HIV)  infections  are  the  most  prevalent  blood-borne diseases  that  arise  from  opioid  injections.  It  is  estimated  that  75-85%  of  infected  cases  become  chronic  through  which  the  virus  remains  “silent”  for  decades  yet  still  attacks  the  body.  Prolonged  exposure  to  the  hepatitis  C  virus  infection  can  lead  to  liver  cirrhosis,  jaundice,  fatigue,  fever  and  muscle  aches.  Liver  cirrhosis  often  leads  to  liver  failure  or  even  cancer.  By  the  time  liver  cirrhosis  is  discovered,  treatments  entail  a  12-week  antiviral  regimen  that  are  very  expensive.  The  2021  Annual  Report  of  Hepatitis  B  and  Hepatitis  C  in  Philadelphia  shows  that  over  25,000  residents  are  positive  for  hepatitis  B  and almost   53,000  residents  are  positive  for  hepatitis  C  infections.⁴⁴    Additionally,  the  Philadelphia  Health  Department  recorded  365  new  diagnoses  of  HIV  in  2021.  This  represents  a  9%  increase  in  the  number  of  new  HIV  diagnoses  from  2020  but  remains  18%  lower  than  the  number  of  HIV  diagnoses  in  2019.  In  2018,  newly  diagnosed  HIV  infections  among people   who  inject  drugs  increased to   17%.45    The  human  immunodeficiency  virus  (HIV)  infects  the  body’s  CD4  cells  (T  cells)  that  help  the  immune  system  fight  off  infections.  If  untreated,  the  reduction  of  CD4  cells  can  lead  to  further  susceptibility  to  secondary  infections  or  cancers  which  eventually  results  in  the  acquired  immune  deficiency  syndrome  (AIDS). ⁴⁶   No  effective  cure  currently  exists,  but  there  are  treatment  plans  which  reduce  the  HIV  viral  load.  The  average  cost  of  one  drug  regimen  is  $28,688.  According  to  the  CDC,  the  cost  for  one  treatment  over  a  lifetime  for  an  HIV  infection is   estimated  at  $379,668  per  individual⁴⁷   .   More  often  than  not,  HIV  and  Hepatitis  C  are  coinfections  amongst  persons  with  SUD  whom  are  less  likely  to  afford  health  insurance.  As  a  result,  persons  with  SUD  tend  to  seek  emergency  medical  attention  once  the  symptoms  have  progressed  to  latent  stages,  costing  healthcare  systems.  Therefore,  this  article  proposes  to  offer  HIV/Hep-C  screenings  at  the  SISs.  Each  comes  with  its  own  OraQuick  Rapid  test  that  detects  antibodies  for  the  respective  viruses  via a  simple  finger stick with  results  in  just  30  minutes. ⁴⁸   Offering  HIV/Hep-C  screenings  serves  as  a  proactive  means  for  both  persons with  SUD  and  healthcare  systems  by  encouraging  persons  with  SUD  to  seek  treatment  early  and  possibly  guide  them  further  rehabilitative  care  because  it  provides  a  space  and  opportunity  to  be  able  to  test  for  HIV  and HCV infections which could lead to the overall reduction in healthcare costs.

 A Needle Exchange Program

 The  Syringe  Exchange  Program,  also  referred  to  as  the  needle  exchange  program,  was instituted  in  Philadelphia  in  1992  in  an  attempt  to  reduce  the  number  of  blood-borne  diseases  such  HIV  caused  by  the  reuse  and  sharing  of  unclean  needles  amongst  people  who  inject  drugs.  At  that  time,  46%  of  HIV  diagnoses  had  a  strong  correlation  amongst  persons  with  SUD. ⁴⁹   The  program  was  created  through  which  unclean  needles  could  be  exchanged  for  sterile  ones  with  the  provision  of  education  of  risks  and  implications  regarding  the  sharing  of  needles.  Prevention  Point  had  thus  become  the  largest  and  only  city-sanctioned  needle  exchange  program  in  Philadelphia. ⁵⁰   Maurer  and  her  colleagues  examined  the  effectiveness  of  the  needle  exchange  program  over  the  span  of  15  years  between  1999  and  2014  and  found  that  the  needle  exchange  program  had  reduced  the  number  of  HIV  transmission  instances  via  needle  sharing  from 46 % in   1992,  22.2%  in  2006,  11.1%  in 2009 ,  and  5.4%  in  2014.⁴⁸ The  number  of  new registrants   per  year  had declined   as  well  from  2168  in  1999  to  1295  in  2014.⁴⁸

Nevertheless,  the  opioid  crisis  remains  prevalent  in  Philadelphia  today.  Maurer  and  her  team  note  that,  even  though  the  number  of  new  registrants  per  year  has  decreased,  persons  with  SUD  have  been  utilizing  the  needle  exchanges  more  than  in  the  past,  especially  within  the  younger  generation. ⁴⁸   Therefore,  the  conjunction  of  the  SISs  with  a  needle  exchange  program  offers  sterile  needles  that  may  further  reduce  the  transmission  of  blood-borne  diseases  while  also  providing  a  space  that gives education  about  the  risks  surrounding  opioid  usage  and  offers  various  opportunities  and  support  that  could  potentially  guide  participants  into  rehabilitation.  It  is  important  to  emphasize  that  the  needle  exchange  program  would  be  paired  with  the  SISs  as  opposed  to  needle  distribution.  The  needle  exchange  program  with  the  SISs  would  also  serve  as  a  means  to  help  clean  up  the  area  of  needles  to  prevent  wounds  and  infections caused by unsterile needles.

 Narcan Distribution and Education

 The  partnership  of  the  educative  Narcan  distribution  with  a  SIS  could  be  considered  as  an  attempt  to  reduce  the  number  of  fatal  overdoses  in  Philadelphia.  Narcan  is  the  intranasal  form  of  naloxone.  Naloxone  is  an  opioid  antagonist  that  acts  on  the  central  nervous  system to   reverse  respiratory  depression,  the  main  cause  of  overdose  deaths.⁵¹    Naloxone  can  enact  its  effects  within  5  minutes  upon  administration.  For  patients  currently  taking  high  doses  of  opioids  as  prescribed  for  pain,  individuals  misusing  prescription  opioids,  individuals  using  illicit  opioids  such  as  heroin  or  fentanyl,  health  care  practitioners,  family  and  friends  of  people  who  have  an  opioid  use  disorder,  and  community  members  who  come  into  contact  with  people  at  risk  for  opioid  overdose,  knowing  how  use  naloxone  and  keeping  it  within  reach can save a life. ⁵²  

 Moreover,  Pennsylvania  Act  139,  known  as  “David’s  Law,”provides  first  responders,  friends  and  families  access  to  naloxone  in  hopes  to  lead  an  individual  toward  the  substance  abuse  treatment  that  they need.  ⁵⁰   In  March  2023,  the  FDA  made  Narcan  available  at  drug/pharmacy  and  grocery  stores,  as  well  as  online  retailers  with  a  suggested  retail  price  of $44.99.  ⁵³   Given  the  federal,  state,  and  insurance  involvement,  the  distribution  of  Narcan  complemented  with  education  and  training  to  SIS  participants  serves  as  both  a  precautionary  means  of  saving  themselves from overdosing  and  preventing  others  from  fatally  overdosing.

 Narcan  distribution  further  encourages  persons  with  SUD to  recognize  and  seek  help.  The  use  of  Narcan  can  further  reduce  the  current  Philadelphia  healthcare  cost  of  $92,408  per  hospitalization with an average length of stay of 7-10 days attributed to overdose. ⁴²  

 Counseling for Rehabilitation and Detoxification Done by Individuals in Recovery

 The  information  center  can  provide  avenues  that  can  connect  participants  to  different  resources.  While  healthcare  personnel  will  be  available  to  offer  their  expertise  regarding  health,  nutrition,  and  safety,  the  information  center  would  primarily  be  run  by  people  in  recovery.  Having  one-to-one  interactions  with  people  in  recovery  facilitate  interpersonal  relationships  to  help  guide  persons  with  SUD  to  other  resources  available  to  them.  For  some,  the  information  center  could  be  their  only  exposure  to  the  various  possibilities  and  opportunities  that  can  be  offered  to  them  such  as  rehabilitation,  detoxification,  medication-assisted  therapies,  grooming  services,  counseling  and  more.  The  SISs  may  serve  as  a  mediator  for  someone  undergoing  the  journey  through  rehabilitation  by  being  the  “half-way”  point,  which  could  prevent  overindulgence  after  an  attempt  of  abstinence.  If  a  person  should  revert  back  to  substance  abuse,  the  SIS  facilitates  a  space  with  medical  personnel  on  hand  should  emergency  care  be  needed.  Furthermore,  individuals  in  recovery  are  also  given  a  sense  of  purpose  in  facilitating  conversations  and  providing  encouragement  for persons with SUD which is an impetus to remain in recovery.

 Early Education

 Although  the  government  continues  to  propose  and  introduce  new  initiatives  focusing  on  increased  early  education  for  new  and  future  healthcare  professionals,  the  nation  as  a  whole  continues  to  fall  short  of  reaching  the  educational  goal.  Looking  forward,  the  integration  of  healthcare  students into  the  SISs  would  be  paramount  in  buffering  the  opioid  epidemic.  The  introduction  of  healthcare  professionals  into the  SISs  would  be  beneficial  for  all parties involved.

• Healthcare  institutions :  The  SISs  would  serve  as  an  opportunity  for  healthcare  institutions  to  show  their  continued  commitment  towards  the  opioid  crisis  and  towards some of the most underserved populations of our country.
• Students :  Involvement  early  on  in  their  career  equips  them  with  the  necessary  practical  experience  and  much  needed  skills  in  dealing  with  the  opioid  epidemic,  in  addition to making them more adept with dealing with the underserved populations.
• SIS  facilities :  In  addition  to  providing  voluntary  services  to  the  facility  from  trained  healthcare  professionals,  it  will  also  help  destigmatize  the  public’s  perceptions  of  these  sites  since  the  SISs  could  show  the  fact  that  they  are  also  focusing  on  educating  our young health professionals early on in their careers.

 This  model  safe  injection  facility  compounded  with  the  additional  services  suggested  makes  the  SISs  a  strong  viable  option  for  Philadelphia.  Fentanyl/Xylazine  screening  provides  a  sharp  cognizance  for  safety  by  showing  persons  with  SUDs  the  risks  of  injecting  elicited  drugs.  From  the  perspective  of  the  healthcare  personnel  and  students  training  in  the  healthcare  system,  the  SIS  provides  first-hand  exposure  to  the  opioid  epidemic  and  first-hand  experience  in  attending  to  persons  with  SUDs  in  wound  care  services  and  also  in  counseling.  Equipping  young  healthcare  professionals  with  the  necessary  skills  in  dealing  with  the  opioid  crisis  will  be  paramount  looking  forward,  as  the  opioid  crisis  continues  to  worsen.  Furthermore,  offering  Hep-C/HIV  screenings  is  a  preventative  means  of  encouraging  persons  with  SUDs  to  seek  treatment  early  before  the  progression  to  the  viral  latent  stages.  Logistically,  the  combination  of  the  needle  exchange  program  with  the  SISs  could  help  clean  the  area  of  needles  and  reduce  the  number  of  blood-borne diseases  and  skin  and  soft  tissue  infections.  As  a  result,  these  measures  could  effectively  reduce  the  overall  healthcare  costs.  Having  healthcare  personnel  on  hand  compounded  with  educative  Narcan  distribution  may  reduce  the  number  of  fatal  overdoses  and  hospitalizations.  Providing  an  informational  center  run  by  people  in  recovery  provides  a  safe  space  for  people  with  SUDs  to  openly  discuss  their  concerns  and  seek  while  also  giving  those  in  recovery  a  sense  of  purpose  and  impetus  to  remain  in  recovery.  Thus,  the  implementation  of  the  SIS  offers  various  dynamics  that  could  curb  the  ever-increasing  opioid  crisis  in  Philadelphia.  Ethically,  SISs  not  only  have  an  impact  on individuals and society as a whole, but also have the potential to save thousands of lives.

Recommendations

Considering  the  aforementioned  medical  and  financial  implications,  it  is  of  paramount importance  that  effective  strategies  are  devised  to  lessen  the  harm  associated  with  xylazine  use.  Much  like  other  cities  in  America,  xylazine  has  taken  users,  clinicians,  and  public  health  officials  by  surprise,  and  little  is  currently  known  about  the  substance.  This  lack  of  knowledge  on  the  substance  leads  to  a  lack  of  effective  treatment  and  management  strategies,  and  in  hopes  of  improving upon these points, we have provided the following recommendations.

1. As  discussed  in  the  Ethical  Analysis,  the  creation  of  a  Safe  Injection  Site  will  greatly  reduce  overdose  deaths  and  provide  a  number  of  additional  services  that  will  improve  the  quality of life for people who inject drugs as well as the City of Philadelphia as a whole.

2. As  discussed  in  the  pharmacological  and  clinical  analyses,  there  is  limited  research  on  xylazine’s  effect  on  the  human  body.  Improving  access  to  the  research  already  published  in  addition  to  performing  more  studies  specifically  related  to  xylazine  use  in  intravenous  drug  users  will  allow  clinicians  and  public  health  officials  to  more  effectively  combat and  treat  the  many  complications  associated  with  xylazine  use  in  humans.  Additionally,  transient  anemia  and  hyperglycemia  after  xylazine  administration  have  been  seen  in  animal  models,  and  more  research  into  these  two  conditions  and  their  symptoms  will  improve overdose outcomes. ⁵⁴  

3. The  incorporation  and  encouragement  of  traditional  nursing  interventions  like  padding,  laying  patients  on  flat,  irritant  free  surfaces,  and  rotating  the  patients  reduces  the  harms  associated  with  immobility  in  awkward  positions.  Such  interventions  can  be  used  on  people  who  inject  drugs,  including  FAAX,  that  begin  to  nod  in  awkward  positions  to  prevent tissue injury or exacerbate any pre-existing xylazine wounds. ⁵⁴  

4. The  use  of  screening  methods  on  an  individual  sample  basis  and  on  a  population  level  will  better  inform  users,  clinicians,  and  public  health  officials  on  the  consumption  and  adulteration  trends  in  the  drug  supply.  Individual  test  like  immunoassay  test  strips  will  assist  users  and  clinicians  by  providing  them  with  a  more  specific  knowledge  on  what  drugs are  about   to  be  or  already  have been   consumed. ⁵⁴   Wastewater  screening  will  provide  public  health  and  other  city  officials  with  a  more  accurate  composition  of  the Philadelphia drug supply. ⁵⁵  

5.Considering  the  increasingly  common  incidence  of  xylazine  in  drugs  like  fentanyl,  which  is  a  Schedule  I  drug  under  the  Controlled  Substances  Act,  properly  listing  xylazine  as  a  controlled  substance  must  occur.  Listing  xylazine  as  a  Schedule  I  drug  should  allow  for  more  regulation  by  the  federal  government  and  make  it  more  difficult  for  drug  traffickers  to purchase.

The  acceptance  of  these  recommendations  by  policy  makers  and  public  health  officials  will  hopefully  provide  modest  relief  from  an  increasingly  threatening  dimension  of Philadelphia’s opioid epidemic.