Background

The  aviation  industry  has  expanded  hugely  in  recent  years.  Millions  of  people  use  air  transport  every  day,  and  it  is  common  to  find  women  air  travellers  who  are  pregnant  [1].
The  safety  of  on-board  passengers  is  at  the  forefront  of  present-day  aviation  industry  priorities.  According  to  the  United  States  Bureau  of  Labor  Statistics,  38.3 million  people  use  aeroplanes  to  commute  for  business  each  year  and  40%  of  these  travellers  are  female.  Moreover,  80%  of  the  98,000  flight  attendants  worldwide  are  women,  60%  of  whom  are  in  their  reproductive  age  (16–44  years).  Of  approximately  80,000  commercial  airline  pilots  around  the  world,  about  5%  are  females  [2].  Studies  have  shown that,  if  pregnant,  these  women  are  at  a  higher  risk  of  preterm  labour  [2].  Iatrogenic  and  spontaneous  premature  delivery  as  a  result  of  complications  of  pregnancy  occurs  in  7–12.5%  of  all  pregnancies.  It  also  depends  on  the  country  of  residence  and  ethnic  origin.  Women  with  a  history  of  previous premature birth,  recurrent  episodes  of  threatened  premature  delivery,  multiple  pregnancies  or  cervical  trauma  are  at  an  even  higher  risk  while  airborne.  Around  2%  of  childbirths  in  Europe  are  premature,  where  the  babies  are  born  at  or  less  than  32  weeks’  gestation  [1].  With  this  demonstrated  risk,  the  only  help  available  on-board  is  from  cabin  crew  should  a  preterm  birth  occur.  Logically,  then,  cabin  crew  should  be  aware  of  this  possibility,  as  well  as  adequately  trained  and  well  equipped  to  handle  such  an  incident  safely.  We  have  not  come  across  any  studies  evaluating  this  issue  in  the  published  literature.

Methods

The  authors  designed  an  electronic  online  survey  comprising  eight  questions  focused  on  risk  awareness,  crew  training  and  equipment  provision  on-board.  The  survey  package  was  sent  twice  to  randomly  selected  airlines  operational  in  Europe.  For  each  airline,  the  respective  customer  care  email  addresses  obtained  from  the  respective  website  were  used.  Due  to  an  initial  poor  response,  reminder  emails  were  sent  two  months  later.  Still,  the  total  response  was  only  13%.  Thus,  detailed  online  research  was  carried  out  for  each  of  the  selected  airlines  and  civil  aviation  authorities,  e.g.  the  Joint  Aviation  Authorities  of  Europe  (JAAE),  International  Civil  Aviation  Organisation  (ICAO)  and  Federal  Aviation  Administration  (FAA),  through  their  respective  websites.

Results

Only  13%  of  the  contacted  airlines  responded  to  our  electronic  survey.  The  data  collected  focused  on  two  main  issues,  specifically  the  available  equipment  on  board  commercial  aircrafts  and  the  level  of  cabin  crew  training  in  resuscitating  a  premature  neonate.
From  the  survey,  some  of  the  available  instruments  were  of  inappropriate  sizes,  for  example,  intubation  kits.  In  addition,  as  illustrated  in  (Table  1),  a  few  basic  necessities  were  surprisingly  missing,  such  as  a  dry  towel  and  food-grade  plastic  bags.  The  flight  attendants  received  basic  resuscitation  training  for  adults  and  children.  Although  a  recertification  process  was  found  to  be  in  place,  no  further  details  about  the  duration  and  intensity  of  such  training  was  available.
The  official  websites  of  the  JAAE,  ICAO  and  FAA  were  searched.  Their  recommendations  for  the  first  aid  and  emergency  medical  kits’  contents  did  not  include  basic  equipment  for  thermoregulation.  Moreover,  there  was  no  recommendation  for  specific  sizes  of  these  instruments  (Table  1).  Airlines’  policies  regarding  travel  in  pregnancy  were  also  examined.  Most  of  them  allow  women  with  singleton  or  twin  pregnancy  to  travel  at  36  and  32  weeks’  gestation,  respectively.

Table 1

Comparison  of  resuscitation  kit  standards  between  the  aviation  industry  and  the  International  Liaison  Committee  on  Resuscitation.

ICAO  =  International  Civil  Aviation  Organization,  FAA  =  Federal  Aviation  Administration,  JAAE =  Joint  Aviation  Authority  of  Europe,  ASR  =  Airline  Survey  Responses,  NRS  =  Neonatal  Resuscitation  Standards.  *Available  but  in  an  inappropriate  size  for  a  premature  neonate.

Discussion

The  aviation  industry  has  expanded  hugely  in  recent  years.  According  to  the  International  Air  Transport  Association,  2.8  billion  passengers  used  air  travel  in  2011.  This  number  is  expected  to  rise  to  3.6  billion  by  2016  [3].  Such  a  huge  number  of  passengers  (nearly  7.7  million  per  day)  puts  a  gigantic  responsibility  on  the  professionals  involved  in  maintaining  the  safety  and  wellbeing  of  those  passengers.  This  is  particularly  vital  in  cases  of  vulnerable  passengers  with  imminent  risk  to  their  health  or  life.  We  searched  for  an  earnest,  predefined  strategic  effort  of  care  and  responsibility  for  pregnant  passengers.  Our  survey  examined  the  neonatal  resuscitation  standards  of  the  aviation  industry  in  managing  unlikely  but  possible  premature  delivery  on-board.  The  poor  response  from  the  aviation  industry  and  the  lack  of  information  on  their  websites  highlighted  that  insufficient  arrangements  have  been  made  due  to  a  lack  of  foresight.
When  the  first  author  had  to  take  a  flight  with  his  pregnant  wife  late  in  her  pregnancy,  his  knowledge  of  the  risks  caused  him  to  enquire  about  the  preparedness  of  crewmembers  in  dealing  with  emergencies.  Their  enigmatic  response  provoked  considerations  of  maternal  and  neonatal  safety  that  led  us  to  investigate  current  aviation  practice.  Our  investigation  highlights  the  importance  of  patient  safety,  especially  when  pregnant  women  are  allowed  to  travel  during  the  second  and  third  trimester.  Dealing  with  an  unexpected  threat  to  the  life  of  an  adult,  let  alone  that  of  a  child,  is  a  stressful  experience.  As  medical  practitioners,  we  are  familiar  with  the  intensity  of  the  experience  of  reviving  a  child,  despite  years  of  intense  training  in  state-of-the-art  facilities  with  other  healthcare  professionals  who  can  provide  assistance.  For  a  non-medical  individual,  this  could  be  a  daunting  task  even  if  he  or  she  has  received  basic  training.  This  holds  very  true  for  on-board  crewmembers.  Moreover,  resuscitation  training  and  the  provision  of  well-equipped  emergency  medical  kits  on-board  seem  to  be  logical  solutions  for  the  potential  occurrence  of  premature  birth.
The  intensity  and  standards  of  training  are  out  of  the  remit  of  our  study  due  to  logistical  limitations.  Thus,  we  compared  the  aviation  industry's  published  standards  of  neonatal  resuscitation  with  the  algorithm  set  by  the  International  Liaison  Committee  on  Resuscitation  (ILCOR)  [4].  Neonatal  resuscitation  training  should  allow  cabin  crew  deliver  to  life  support  to  premature  neonates  efficiently,  and  there  must  be  a   clear  understanding  of  basic  principles  of  the  resuscitation  process.  Moreover,  thermoregulation  and  adequate  ventilation  are  key  factors  in  caring  for  a  premature  neonate.  In  case  of  an  unexpected  on-board  premature  delivery,  the  priority  is  to  preserve  thermo-neutral  state  of  the  newborn  through  thermoregulation  and  keeping  heat  loss  to  a  minimum.  A  rapid  postnatal  fall  in  body  temperature  is  attributable  to  a  combination  of  the  physical  characteristics  of  the  newborn,  e.g.  large  surface  area  in  relation  to  body  weight  and  thin  layer  of  insulating  fat,  or  to  external  factors,  e.g.  the  extent  of  total  heat  loss  (conduction,  convection,  radiation  and  evaporation),  ambient  air  temperature,  pressure,  relative  humidity  and  the  temperature  of  surrounding  surfaces  [5,  6].
Resuscitation  starts  with  drying  and  wrapping  the  baby.  If  the  newborn  is  preterm  and  born  at  28  weeks  of  gestation  or  less,  there  is  no  need  for  drying.  Instead,  the  entire  body  except  for  the  head  (a  hat  can  be  used  to  cover  it)  should  be  wrapped  in  a  special  food-grade  plastic  bag  near  a  heat  source  [7].  With  the  cessation  of  placental  support,  maintaining  patency  of  airways  and  delivering  respiratory  support  is  the  next  important  step.  The  aim  of  this  is  to  aid  spontaneous  breathing  by  providing  a  continuous  positive  airway  pressure  through  a  facemask  or  nasal  prongs.  This  seems  simple,  and  perhaps  in  reality  it  is;  however,  a  skilful  pair  of  hands  is  required  to  carry  this  out.  Moreover,  although  chest  compressions,  adrenaline  and  volume  expansion  are  rarely  used  in  neonatal  resuscitation  [8],  they  must  still  be  mastered.
Emergency  medical  kits  were  available  on  all  commercial  airlines  surveyed;  however,  they  are  clearly  lacking  in  some  of  the  basic  equipment  necessary  to  deliver  successful  neonatal  life  support.  For  example,  they  contain  inappropriate  sizes  of  crucial  lifesaving  equipment,  e.g.  intubation  and  ventilation  kits.  Regardless  of  the  proposed  training,  this  will  certainly  render  the  cabin  crew  incapable  of  initiating  and  maintaining  stabilisation  of  the  premature  neonate.  Thus,  the  aviation  industry  must  develop  a  universal  neonatal  life  support  training  policy,  overhaul  the  current  practice  and  upgrade  emergency  medical  kits  to  contain  all  the  required  items  with  the  correct  sizes  for  resuscitating  a  prematurely  born  neonate  on-board.  In  other  words,  all  necessary  equipment  for  thermoregulation,  adequate  ventilation  and  stabilisation  of  the  newborn  should  be  made  available  for  cabin  crew.  This  should  be  supported  by  suitable  training  and  a  recertification  process,  which  will  ensure  a  sufficient  level  of  knowledge  and  competency  amongst  the  cabin  crew  when  it  comes  to  using  this  equipment  in  a  critical  situation  like  premature  birth.

Conclusion

Cabin  crew  training  should  be   at  an  appropriate  level  to  manage  an  unexpected  delivery  of  a  premature  neonate  on-board  an  aircraft.  According  to  the  guidance  set  by  ILCOR,  this  must  be  aided  by  the  provision  of  necessary  resuscitation  equipment  to  carry  out  this  task.  Our  study  serves  as  a  preamble  to  instigating  hazard  perception  in  the  medical  fraternity  for  those  who  are  very  likely  to  take  their  first  breath  on-board.