Alterações Fisiológicas Hepáticas Periparto ( )

• Uma redução das proteínas totais, assim como a albumina.

• Um aumento nos fatores de coagulação dependentes do fígado, como fibrinogênio.

• Um aumento na fosfatase alcalina de 3-4 vezes secundário à fosfatase alcalina placentária.

• Níveis normais de bilirrubina e transaminases. Portanto, em qualquer aumento na dosagem de bilirrubina e transaminases há a possibilidade de doença hepática induzida pela gravidez.

Colestase Intra-Hepática da Gravidez ( ,):

• Incidência 0.01%.

• Principalmente no terceiro trimestre.

• Prurido isolado ocorre em 80 por cento.

• Icterícia se desenvolve em 20 por cento.

• Alterações laboratoriais incluem níveis de bilirrubina menores que 5mg/dl, mínima ou nenhuma alteração nas transaminases.

• Esteatorréia infreqüente, leve a moderada.

• A doença é rara em pacientes negras.

• História familiar presente e importante.

• Recorrência alta nas gestações subseqüentes 60-70%.

• Falta de uso de anticoncepcionais orais.

• Gestação pré-termo em 20%, presença de mecônio em 25%. Incidência de sofrimento fetal e morte são altas se o parto não for realizado precocemente (parto em 38 semanas se prurido e em 36 semanas, no caso de icterícia).

• Várias medicações têm sido utilizadas no tratamento da colestase da gravidez. Vitamina K parenteral; ácido ursodeoxicólico 15mg/kg; colestiramina (Questran) que se liga aos sais biliares; dexametasona.

• O prurido regride em dois dias após o parto e os níveis de bilirrubina de 4-6 semanas.

• Implicações na anestesia: conferir o coagulograma, administrar vitamina K intravenosa, tomar cuidado com a alta incidência de sofrimento fetal, presença de mecônio e prematuridade (neonatologista deve providenciar uma incubadora).

Pré-Eclâmpsia & Eclâmpsia ( ):

• Em torno de 25% das pacientes com pré-eclâmpsia severa, com PA diastólica >110 mmHg , proteinúria >5 g/dia e apresentando lesões de órgãos-alvo e 90% daquelas com eclâmpsia vão apresentar níveis elevados de transaminases > 5 vezes e bilirrubina < 5 mg/dl.

• Se não houver nenhum outro critério de HELLP síndrome associado, por exemplo, plaquetopenia e hemólise, nós administramos dexametasona profilática 8mg/12hrs, além de sulfato de magnésio, anti-hipertensivos e albumina 20% /50ml/dia.

• Implicações na anestesia: analgesia epidural de parto para reduzir a resposta ao estresse; corrigir o RNI <1.5; intubação difícil devido ao edema, tubos de diâmetro pequeno 6-7 mm; analgesia adequada; restrição de fluidos. Continuar as medicações no CTI no período pós-operatório.

HELLP Síndrome ( ):

• Lesão de múltiplos órgãos no período periparto associada à eclâmpsia, ou não, resulta de uma super-agregação plaquetária com isquemia terminal de órgãos, congestão e deposição em uma rede de fibrina de hemácias e plaquetas hemolisadas aprisionadas; hemólise; enzimas hepáticas aumentadas plaquetopenia.

• O diagnóstico pode ser confirmado por náuseas, vômitos, cefaléia e dor no abdômen superior, os melhores marcadores para acompanhar são os níveis de lactato dehidrogenase e a contagem de plaquetas.

• A administração perinatal de dexametasona (Decadron) em uma alta dosagem de 10 mg intravenoso a cada 12 horas tem demonstrado uma melhora significativa nas alterações laboratoriais associadas à HELLP síndrome.

• Dexametasona deve ser continuada até que a função hepática tenha melhorado e a contagem de plaquetas esteja superior a 100,000. Sulfato de magnésio deve ser administrado para prevenir convulsões.

• Terapia anti-hipertensiva, se a pressão arterial estiver maior que 160/110 mHg, apesar do uso de sulfato de magnésio.

• Anestesiar como pré-eclâmpsia severa, mas evitar trauma hepático, administrar vit. K se INR >1.5, plasma fresco 4-6 unidades se INR >2, plaquetas 6-8 unidades se a contagem de plaquetas <50.000.

Figure 1

Fígado 1: congesto na HELLP síndrome

Esteatose Hepática Aguda da Gravidez ( ):

• Desenvolve-se no terceiro trimestre e normalmente é associada à pré-eclâmpsia.

• É uma condição rara, porém, fatal, com uma taxa de mortalidade materna de 18 por cento e fetal de 23 por cento.

• Anorexia, náusea, vômitos, dor abdominal, icterícia de rápido desenvolvimento, cefaléia e coma, distúrbio de coagulação e insuficiência hepato-renal.

• O diagnóstico realizado através da biópsia hepática revela uma infiltração gordurosa intensa de todos os hepatócitos, com uma notável alteração da arquitetura lobular. A fosfatase alcalina vai estar um pouco elevada. A bilirrubina, significativamente elevada.

• Elevações moderadas dos níveis de transaminases (menor que 1,000 IU por L), prolongamento do tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina, fibrinogênio reduzido, falência renal, hipoglicemia profunda e bilirrubina >20mg/dl.

• O tratamento é a administração imediata de dexametasona 8 mg/12hr.

• Anestesia geral devido à coagulopatia, plasma fresco 4-6 unidades se INR >2 & fibrinogênio <100mg; infusão de glicose 10%; monitorização da glicemia; manter PVC >8 cmH2O com manitol 20% 1 gm/kg para evitar lesão tubular pelo urobilinogênio; albumina 20% 100mg/dia.

Ruptura e Infarto Hepático ( ):

• Mães multíparas com mais idade e com pré-eclâmpsia (75 a 85 por cento) são de alto risco.

• Extremamente raro, 1:40,000 a 1:250,000.

• Evitar examinar o fígado ou qualquer trauma pela sonda do ultra-som.

• Pacientes com ruptura hepática, tipicamente, se apresentam em choque, com uma dor prévia no quadrante superior, hipertensão, níveis aumentados de transaminases (maior que 1,000 IU por L) e coagulopatia.

• Terapia para ruptura hepática inclui: transfusão de derivados do sangue e fluidos intravenosos, remoção cirúrgica e embolização arterial, com uma taxa de 75 por cento de mortalidade perinatal.

• Infarto hepático se apresenta, tipicamente, com febre e aumento marcante nos níveis de transaminases. Nos pacientes sobreviventes, a função hepática e a avaliação histopatológica são normais seis meses após o parto.

Hiperêmese Gravídica (HEG) ( ):

• Náuseas e vômitos fisiológicos no 1º trimestre, recusa em determinados alimentos, ausência de náuseas está mais associada a aborto.

• HEG pode levar à desnutrição ou lesão de órgãos-alvo, por exemplo: oligúria, aumento de transaminases e bilirrubina.

• Rehidratação + multivitaminas tratam a maioria das HEG.

• Primperan 10mg/8hr ou Zofran 8mg/8hr.

• Metilprednisolona 10mg/8hrs em casos severos.

• Se for necessário, inserir uma sonda nasojejunal e alimentação enteral ou NPT.

• Multivitaminas (tiamina B1) associada a fluidos ou NPT para evitar encefalopatia de Wernicke.

• Lesão na área de Wernicke no encéfalo é causada pela deficiência de tiamina (Vitamina B1).

• Alcoolismo crônico, HEG sem vitaminas.

• Início agudo, nistagmo, olhar fixo, ataxia, confusão e coma.

• Tratamento inclui injeção de tiamina (IV) ou (IM) 200-300 mg/dia.

Doenças Hepáticas Associadas à Gravidez ( )

Gravidez e Hepatite ( )

Colelitíase na Gravidez ( ):

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